Dokumentasi Kebidanan

20 11 2009
PRINSIP PENDOKUMENTASIAN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN SOAP

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan
Kode Mata Kuliah : Bd. 213

Sub Pokok Bahasan :

  1. Proses Penatalaksanaan Kebidanan
  2. Metode Pendokumentasian SOAP

Dosen : Irmayanti, SST

PENDAHULUAN

Keperawatan dan  Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan  semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.

 

ISI
  1. 1. Proses Penatalaksanaan Kebidanan

Penatalaksanaan kebidanan yaitu proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode, untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan ketrampilan, dalam rangkaian/tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (Varney, 1997).

Penatalaksanaan kebidanan terdiri beberapa langkah yang berurutan yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi, langkah tersebut membutuhkan kerangka yang lengkap bisa diaplikasikan dalam situasi.

Proses Manajemen Kebidanan:

  1. Mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk menilai keadaan klien secara keseluruhan.
  2. Menginterpretasikan data untuk identifikasi diagnosa/masalah.
  3. Mengidentifikasikan dx/masalah potensial dan mengantisipasi penanganannya.
  4. Menetapkan kebutuhan klien/terhadap tindakan segera, konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain dirujukan.
  5. Menyusun rencana asuhan secara menyeluruh dengan tepat dan rasional. Berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah-langkah sebelumnya.
  6. Mengevaluasi asuhan yang diberikan dengan mengulang kembali pelaksanaan proses untuk aspek-aspek asuhan yang efektif.

Proses penatalaksanaan kebidanan Varney 7 langkah :

Sebagai kerangka pikir bidan dalam proses pemecahan masalah berdasarkan teori ilmiah tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan

  1. Pengumpulan data dasar

Dikumpulkan informasi yang akurat dan lengkap dari sumber yang berkaitan dengan kondisi pasien

1)      Anamnesa

2)      Px fisik sesuai kebutuhan dan px TTV

3)      Px khusus

4)      Px penunjang

Langkah I merupakan langkah awal yang menentukan langkah berikutnya Kelengkapan data menentukan proses interpretasi.

  1. Interpretasi data

Untuk mengidentifikasi dx/masalah

Data dasar yang dikumpulkan diinterpretasikan menemukan dx dan masalah yang spesifik

Dx dapat didefinisikan, masalah tidak dapat didefinisikan, berkaitan dengan hal-hal yang sedang dialami orang yang diidentifikasi bidan sesuai dengan hasil pengkajian

Dx kebidanan adalah dx yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan memenuhi standar nomenklatur dx kebidanan

1)      Diakui dan telah disahkan oleh profesi

2)      Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan

3)      Memiliki ciri khas kebidanaan

4)      Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan

5)      Dapat diselesaikan dengan pendekatan penatalaksanaan kebidanan

6)      /kolaborasi baru/rujukan

  1. Mengidentifikais Dx/masala potensial dan mengantisipasi penanganan

Mengidentifikasi masalah potensial berdasarka dx/masalah yang sudah diidentifikasi

Langkah ini membutuhkan antisipasi jika memungkinkan dilakukan pencegahan

Bidan harus waspada dan bersiap-siap mencegah Dx/masalah potensial agar tidak benar-benar terjadi.

  1. Menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera

Pada langkah 4 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskam masalah/dx potensial tetapi juga harus bisa merumuskan tindakan antisipasi agar masalah/dx potensial tidak terjadi. Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis

Untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan nakes lain berdasarkan kondisi klien

Beberapa data mungkin mengidentifikasi yang gawat dan perlu tindakan segera

Contoh: perdarahan kala III, distosia bahu, asfiksia berat dan sebagainya. Contoh keadaan yang membutuhkan konsultasi/kolaborasi dengan dokter

1)      Tanda-tanda awal

2)      Kelainan panggul

3)      Penyakit atg dl kehamilan

4)      Diabetes kehamilan

  1. Menyusun Rencana Asuhan

Direncanakan asuhan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya

Merupakan kelanjutan penatalaksanaan terhadap masalah/dx yang telah diidentifikasi/diantisipasi

Informasi daya yang tidak lengkap dapat dilengkapi

Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh kedua belah pihak yaitu bidan dan klien. Tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana asuhan dengan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya

  1. Pelaksanaan asuhan

Rencana asuhan menyeluruh (langkah kelima) dilaksanakan secara efisien dan aman

Bisa dlakukan seluruhnya oleh bidan/sebagian lagi oleh klien/anggota tim kesehatan lain

Dalam situasi dimana bidan berkolaborasi dengan dokter maka keterlibatan bidan dalam penatalaksanaan asuhan bagi klien adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan bersama yang menyeluruh tersebut

Penatalaksanaan yang efisien menyakut waktu dan biaya serta meningkatkan dan asuhan klien

  1. Evaluasi

Dilaksanakan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi s/i dengan kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi didalam dx dan masalah

Rencana tesebut dianggap efektif jika memang benar efektif dalam pelaksanaanya

Rencana yang belum efektif Š mengulang kembali di awal

Proses penatalaksanaan kebidanan merupakan langkah sistematik yang merupakan pola pikir bidan

  1. 2. Metode Pendokumentasian SOAP

Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan digunakan dalam dokumen pasien dalam rekam medis sebagai catatan kemajuan.

S : Subjektif, apa yang dikatakan klien

O : Objektif, apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan dalam pelaksanaan

A : Analisa kesimpulan apa yang disebut dari data S dan O

P : Planning apa yang dilakukan berdasarkan hasil evaluasi

WHY disebut sistem pendokumentasian :

  1. Pendokumentasian SOAP merupakan kemajuan informasi yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan.
  2. Merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebid dengan tujuan menyediaan dan dokumen asuhan.
  3. Merupakan urut-urutan yang dapat membantu mengorganisir pikiran dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
PENUTUP
  1. 1. Kesimpulan

Proses penatalaksanaan kebidanan (menajemen kebidanan) menurut Varney  merupakan rangkaian kegiatan yang dilakukan bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Setelah melaksanakan asuhan, bidan harus mendokumentasikan asuhan yang telah diberikan dengan menggunakan metode SOAP yang tidak lepas dari pola pikir penatalaksanaan kebidanan (manajemen kebidanan)

  1. 2. Evaluasi
  2. Langkah proses manajemen kebidanan ?
  3. 7 langkah varney ?
  4. Langkah menyusun rencana asuhan ?
  5. Mengapa disebut system pendokumentasian ?

Aksi

Information

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s




%d blogger menyukai ini: