Dokumentasi Kebidanan

20 11 2009
TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan
Kode Mata Kuliah : Bd. 213
Sub Pokok Bahasan :

  1. SOAPIER
  2. SOAPIE
  3. SOAPIED
  4. SOAP

Dosen : Irmayanti, SST

PENDAHULUAN

Keperawatan dan  Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.

ISI
  1. 1. SOAPIER

S : Data Subjektif

  1. Catatan ini berhubungan masalah dengan sudut pandang pasien
  2. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sehingga kutipan langsung/ringkasan yang berhubungan dengan dx (data primer)
  3. Pada bayi/anak kecil data subjektif ini dapat diperoleh dari orang tuanya (data sekunder)
  4. Data subjektif menguatkan dx yang akan dibuat

O : Data Objektif

  1. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dx
  2. Data yang digolongkan dalam kategori ini, antara lain
  3. Data psikologik
  4. Hasil observasi yang jujur
  5. Informasi kajian teknologi (hasil px lab, Ro, CTG, USG dll)
  6. Ada pendapat yang memasukan laporan dari keluarga juga masuk kategori ini
  7. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan/perawat akan menjadi komponen penting dari dx yang akan ditegakan

A : Analisis/Asessment

  1. Masalah/dx yang ditegakan berdasarkan data/informasi subjektif maupun data/informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan dan disimpulkan
  2. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses analisa adalah segala proses yang dinamik
  3. Sering menganalisa Š penting !
  4. Mengikuti perkembangan pasien dan menjamin segala perubahan baru dapat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P : Planning/perencanaan

  1. Membuat perencanaan tindakan saat itu/yang akan datang untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin/menjaga/mempertahankan kesejahteraannya
  1. Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu
  2. Tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatannya x/ proses pslnnya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi/rujukan

I  : Implentasi

  1. Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah keluhan/mencapai tujuan pasien
  2. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien
  3. Pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini
  4. Apabila kondisi pasien berubah, implementasi mungkin juga harus berubah/disesuaikan

E : Evaluasi

  1. Tafsiran dari hasil tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan
  2. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan
  3. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan

R : Revisi/re-assesment/perbaikan

Komponen re-evaluasi dapat menjadi petunjuk perlunya perbaikan dari perubahan intervensi dan tindakan/menunjukan perubahan dari rencana awal/perlu /kolaborasi baru/rujukan

  1. 2. SOAPIE

S : Data Subjektif

  1. Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
  2. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
  3. Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu.
  4. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : Data Objektif

  1. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan dignosa.
  2. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini.
  3. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Analisis/Asessment

  1. Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan.
  2. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru  baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik.
  3. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

P : Plan/Planning/perencanaan

  1. Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan kesejahteraannya.
  2. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi.

I  : Intervensi/Implentasi

  1. Pelaksanaan  rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan).
  2. Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien.
  3. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E : Evaluasi

  1. Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan.
  2. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan.
  3. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
  1. 3. SOAPIED

Metode pendokumentasian ini untuk sampai dengan langkah SOAPIE sama saja dengan metode pendokumentasian SOAPIER dan SOAPIE. Untuk symbol tambahan untuk D adalah dokumentasi atau pencatatan dan pelaporan.

  1. SOAP

Metode pendokumentasian SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini biasa dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.

4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut:

S : Data Subjektif

  1. Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien
  2. Informasi tersebut dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

O : Data Objektif

  1. Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll.
  2. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Analisis/Asessment

  1. Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang didapatkan.
  2. Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:

1)      Diagnosa

2)      Antisipasi diagnosa/masalah potensial

3)      Perlunya tindakan segera (Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)

P : Plan/Planning/perencanaan

Merupakan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat ( berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney)

Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:

  1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
  2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan pendokumentasian.
  3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.

DAFTAR DIAGNOSE NOMENKLATUR:

No Diagnosa Kebidanan No

Diagnosa Kebidanan

1 Kehamilan normal 36 Inversio uteri
2 Partus normal 37 Bayi besar
3 Syok 38 Malaria berat dengan komplikasi
4 DJJ tidak normal 39 Malaria berat tanpa komplikasi
5 Abortus 40 Mekonium
6 Solusio plasenta 41 Meningitis
7 Akut pielonefritis 42 Metritis
8 Amnionitis 43 Migrain
9 Anemia 44 Kehamilan mola
10 Apendiksitis 45 Kehamilan ganda
11 Atonia uteri 46 Partus macet
12 Post partum normal 47 Posisi Occiput Posterior
13 Infeksi mamae 48 Posisi Occiput melintang
14 Pembengkakan mamae 49 Kista ovarium
15 Presentasi bokong 50 Abses pelvic
16 Asma bronchiale 51 Peritonitis
17 Presentasi dagu 52 Plasenta previa
18 CPD 53 Pneumonia
19 Hipertensi kronik 54 PEB/PER
20 Koagulopati 55 Hipertensi dalam kehamilan
21 Presentasi ganda 56 KPD
22 Cystitis 57 Partus prematurus
23 Eklampsi 58 Prolapsus tali pusat
24 Kehamilan ektopik 59 Fase laten lama
25 Ensephalitis 60 Kala II Lama
26 Epilepsi 61 Retensio plasenta
27 Hidramnion 62 Sisa plasenta
28 Presentasi muka 63 Ruptura uteri
29 Persalinan semu 64 Bekas luka uteri
30 Kematian janin 65 Presentasi bahu
31 Haemorragik antepartum 66 Distosia bahu
32 Haemorragik postpartum 67 Robekan serviks dan vagina
33 Gagal ginjal 68 Tetanus
34 Ineria uteri 69 Letak lintang
35 Infeski luka

PENUTUP
  1. 1. Kesimpulan

Dari semua model pendokumentasian yang telah dibahas yang biasa dipakai dalam dokumentasi asuhan kebidanan adalah model dokumentasi SOAP. Model pendokumentasian tersebut juga telah disesuaikan dengan 7 langkah kerangka berpikir Varney.

  1. 2. Evaluasi
  2. Yang dimaksud dengan SOAPIER ?
  3. Yang dimaksud dengan SOAPIE ?
  4. Yang dimaksud dengan SOPIED ?
  5. Yang dimaksud dengan SOAP ?

Aksi

Information

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s




%d blogger menyukai ini: