Dokumentasi Kebidanan

14 10 2009

MODEL-MODEL DALAM PENDOKUMENTASIAN

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan
Kode Mata Kuliah : Bd. 213
Sub Pokok Bahasan :

  1. POR
  2. SOR
  3. CBE
  4. KARDEKS
  5. KOMPUTERISASI

Dosen : Irmayanti, SST

PENDAHULUAN

Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan  kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan  dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan  diharapkan  dapat bekerja  sesuai dengan standar profesional.

Ada berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat dibuat oleh perawat maupun bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional sampai dengan menggunakan alat modern yaitu komputer.

ISI

  1. 1. POR (Problem Oriented Record)

Model pendokumentasian ini menitikberatkan pada pendekatan terhadap masalah pasien, jadi dokumentasi yang disusun adalah berdasarkan data masalah dari pasien. Model ini berusaha mengintegrasikan data yang dikumpulkan oleh semua tenaga kesehatan yang memberikan asuhan atau terlibat dalam pelayanan kesehatan klien.

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat/bidan. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini dan semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Sisitem ini dianggap paling ilmiah dan banyak digunakan diberbagai Negara.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu :
POR : Problem Oriented Record
POMR : Problem Oriented Medical Record
PONR : Problem Oriented Nursing Record

Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu:

  1. Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian kebidanan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien

  1. Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.

  1. Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang bidan menulis instruksi kebidanan atau rencana asuhan kebidanan

  1. Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain:

SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes

S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata)

O Objektif : hasil pemeriksaan fisik

A Analisis/Assesment/Diagnosa

P Planning : pelaksanaan intervensi, evaluasi, implementasi

Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE

S : Subjetif

O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi

A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan

P : Perencanaan

I : Implementasi

E : Evaluasi

Keuntungan:

  1. Terstruktur karena informasi konsisten
  2. Mencakup semua proses perawatan
  3. Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
  4. Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

Kekurangan:

  1. Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.
  2. Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
  3. Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
  4. Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi
  1. 2. SOR (Source Oriented Record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat/bidan menggunakan catatan keperawatan.kebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

Adalah suatu cara mendokumentasikan dalam bentuk narasi mengenai keadaan pasien secara singkat dan jelas

Keuntungan:

  1. Lebih mudah dilakukan
  2. Waktu yang digunakan lebih singkat

Kekurangan:

  1. Sulit menemukan spesifikasi masalah
  2. Tidak tampak respon pasien/klien
  3. Kadang-kadang tidak relevan/tepat
  4. Kadang-kadangpun tidak si dengan kerangka

Komponen-komponen dalam SOR:

  1. Adminission sheet/kartu masuk

1)      nama no cm, jenis kelamin

2)      umur, status, pekerjaan

  1. Lembar instruksi dokter

Catat tentang perintah-perintah dokter, tanggal, waktu, terapi-terapi khusus dan tanda tangan

  1. Kartu grafik/pencatatan

Pengamatan yang berulang dan pengukuran

  1. Lembar riwayat medik

Semua pengamatan, observasi tentang kondisi pasien yang dibuat oleh dokter

  1. Catatan perawatan

Narasi tentang perawatan

  1. Catatan pengobatan

Semua pengobatan, tanggal, jam dan tanda tangan

  1. Lembar khusus/lap lainnya

Catatan dari semua disiplin kesehatan, radiologi, konsultasi, lab, inform consent

  1. 3. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.

Dimulai sejak tahun 1983 di St. Luke Medikal Center in Milkwankee

CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu:

  1. Lembar alur (flowsheet)
  2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
  3. Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

Format CBE

  1. Data dasar (riwayat dan px fisik)
  2. Intervensi flow sheet
  3. Grafik record
  4. Catatan bimbingan pasien
  5. Catatan pasien plg
  6. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
  7. Daftar diagnosa
  8. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
  9. Profil perawatan dasar dengan sistem kardeks

Pedoman Penulisan CBE

  1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen
  2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan
  3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
  4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
  5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan
  6. Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien

Keuntungan:

  1. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi
  2. Data yang tidak normal nampak jelas
  3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami
  4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
  5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan
  6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
  7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya
  8. Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien
  9. Jumlah halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
  10. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

Kerugian:

  1. Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”
  2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
  3. Pencatatan rutin sering diabaikan
  4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan
  5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
  6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian
  1. KARDEKS

Merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari.

Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi:

Data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan kebidanan tertulis (digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi kebidanan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan kebidanan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari.

Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu:

Rencana asuhan ditulis ketika bidan:

  1. Membahas tentang masalah kebutuhan klien

b.Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien

  1. Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien
  2. Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian kebidanan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan kebidanan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

Keuntungan:

Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

Kekurangan:

Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim kebidanan saja(diisi  tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dengan banyak masalah dan tidak up to date.

Informasi yang terdapat dalam kardeks:

  1. Data pasien
  2. Diagnosa kebidanan
  3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan
  1. 5. KOMPUTERISASI

Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah makin luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama di negara yang telah berkembang. Perawat/bidan adalah pemakai utama sistem yang mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.

Keuntungan:

  1. Lebih mudah dibaca
  2. Kemungkinan salah/kelupaan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan lebih tinggi karena secara otomatis komputer memanggil semua data yang ada bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram
  3. Hemat waktu dan biaya (bila sistem itu sudah berjalan)
  4. Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat disampaikan lewat komputer dan komunikasi antar unit bisa dipantau lewat sarana komputer
  5. Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan
  6. Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian dan peningkatan mutu

Kekurangan:

  1. Kurang terjaminnya kerahasian pasien
  2. Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu latihan khusus untuk sistem komputerisasi
  3. Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan programnya dan perangkat komputer yang dibutuhkan
  4. Ketergantungan kepada alat/teknolohi tinggi
  5. Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat/unit komputer dan jumlah pasien (10-15 bed/terminal komputer)

PENUTUP

  1. 1. Kesimpulan

Keperawatan dan  Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan  semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.

  1. 2. Evaluasi
  2. Yang dimaksud dengan POR (Problem Oriented Record) ?
  3. Yang dimaksud dengan SOR (Source Oriented Record) ?
  4. Yang dimaksud dengan CBE (Charting By Exeption) ?
  5. Yang dimaksud dengan KARDEKS ?
  6. Yang dimaksud dengan KOMPUTERISASI ?

Aksi

Information

2 responses

20 09 2011
Titi Sii 'soc' Pangestika

bisa lbih mudah crii bhan kuliah d intrnet..🙂
i like..

2 06 2015
sbothai111-baakhaaraanailn

This website was… hoow do you say it? Relevant!! Finally I
have found something that helped me. Appreciate it!

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s




%d blogger menyukai ini: